RSS

International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)/STANDAR INTERNASIONAL DIAGNOSIS DAN TERAPI TBC

International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)
Tuberkulosis merupakan penyakit yang sangat kompleks, karena sangat efektifnya penularan, sangat istimewanya patogenesis, dan perjalanan penyakitnya yang kronik. Penyakit TB dapat mengenai semua sistem organ, sehingga hampir semua disiplin medis terkait dengan penyakit ini. Penyakit ini karena dapat mengenai semua sistem organ tidak jarang keliru didiagnosis sebagai penyakit lain, terutama di negara dengan prevalens rendah. Sebaliknya di negara dengan prevalens tinggi seperti Indonesia, seringkali terjadi overdiagnosis. Hal ini dikarenakan gejalanya tidak khas, perangkat diagnosis yang ada tidak sepenuhnya memuaskan, dan pelaksanaan pemeriksaan diagnostik yang baku dan benar tidak praktis. Jadi penyakit TB berpotensi mengarah ke dua kutub ekstrim, underdiagnosis atau overdiagnosis, yang keduanya dapat terjadi di satu wilayah secara bersamaan.
Menyadari akan berbagai masalah TB tersebut, para ahli dari berbagai organisasi kesehatan dan medis yang bergerak di bidang TB merasa perlu mengembangkan suatu panduan baku yang bila dilaksanakan dengan benar akan menghilangkan atau paling tidak meminimalisasi kerugian dan kerusakan yang ditimbulkan oleh manajemen TB yang tidak sesuai pedoman.
Organisasi yang mempunyai inisiatif awal di antaranya WHO, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) yang biasa disebut The Union, American Thoracic Society (ATS), CDC Amerika dan lain-lain. Pengembangan panduan baku ini juga mendapat dukungan dari berbagai LSM internasional bidang kesehatan seperti USAID, KNCV (Royal Netherlands Tuberculosis Foundation), Global Fund dan lain-lain.
Panduan baku ini disebut dengan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). Sebagaimana tuntutan saat ini, maka penyusunan ISTC juga berdasarkan Evidence based medicine (EBM). ISTC tidak dimaksudkan untuk menggantikan berbagai pedoman (guideline) manajemen TB yang telah disusun secara rinci oleh masing-masing organisasi profesi, tetapi berperan sebagai rambu-rambu minimal untuk tenaga medis yang mengelola kasus TB. ISTC memuat hal-hal apa (what) yang seharusnya dilakukan dokter dalam mengelola pasien TB, sedangkan pedoman organisasi profesi berisi panduan bagaimana (how) mengelola pasien TB.
ISTC berisi 17 standar yang terdiri dari 6 standar diagnosis, 9 standar terapi, dan 2 standar kesehatan masyarakat. Naskah ISTC asli dapat dibagi menjadi dua, bagian pertama adalah naskah singkat berisi 17 butir standar ISTC dan bagian kedua memuat keterangan rinci yang mengulas masing-masing standar, rasionalisasi dan EBM yang relevan. Sebenarnya jika seorang dokter menjalankan pedoman manajemen TB yang disusun oleh organisasi profesinya, dengan sendirinya akan selaras dengan ISTC. Namun masalahnya masih banyak dokter yang dalam mengelola kasus TB tidak mengikuti pedoman yang ada. Itulah mengapa diperlukan adanya panduan baku minimal yaitu ISTC.

ISTC di Indonesia

Sejak sekitar 2 tahun yang lalu, ISTC mulai diperkenalkan di Indonesia. Pada awalnya Departemen Kesehatan yang berinisiatif untuk menerapkan ISTC di Indonesia. Sebagaimana segala sesuatu hal yang ’baru’, selalu mendapat sorotan dari para pihak terkait. Pentingnya penerapan ISTC sangat nyata dan diakui oleh berbagai organisasi profesi medis. IDAI sebagai salah satuorganisasi profesi medis yang terkait erat dalam manajemen TB anak juga mencermati dan mengkritisi ISTC. Ada dua hal utama yang menjadi perhatian IDAI. Hal pertama adalah bahwa ada beberapa standar baik dalam aspek diagnosis maupun terapi yang kurang tepat untuk keadaan di Indonesia.
Hal kedua adalah dengan adanya kata standar, maka dikhawatirkan akan mempunyai dampak hukum bila dokter dalam menjalankan profesinya tidak sesuai dengan standar. Apalagi saat ini masyarakat yang sedang euforia reformasi yang kebablasan, cenderung mudah menuding terjadinya malpraktek bila ada hasil pelayanan kesehatan yang tidak sesuai harapan. Belum lagi hal ini ditunggangi oleh berbagai LSM yang melihat peluang mencari dana melalui jalur ini.
Perlu proses yang panjang serta berbagai pertemuan dan diskusi di antara berbagai organisasi profesi medis yang berlangsung cukup sengit dan alot dalam rangka penerapan ISTC di Indonesia. Aspek hukum juga telah dikaji oleh para pakar hukum di bidang kesehatan. Sebagai jalan keluar, ISTC versi Indonesia adalah terjemahan langsung dan lengkap dari versi aslinya, namun di depannya dicantumkan wewanti (disclaimer) yang menerangkan bahwa penerapan ISTC di Indonesia disesuaikan dengan situasi dan kondisi setempat. Selain itu di bagian belakang ditambahkan adendum yang berisi penjelasan perbedaan standar untuk penerapan di Indonesia sesuai dengan asupan dari berbagai organisasi profesi.

POINT OF INTEREST : ISTC untuk pasien anak
Standar 1:
batuk bukan entry utama untuk TB anak
Standar 4:
pemeriksaan dahak pada pasien anak bila memungkinkan
Standar 6:
uji diagnostik TB pada anak yang utama adalah uji tuberkulin, foto toraks sebagai tambahan
Standar 8:
terapi fase awal pada TB anak umumnya dengan 3 obat, bukan dengan 2 obat; pada keadaan tertentu diperlukan >4 obat
Standar 10:
evaluasi respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis, foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan
Standar 16:
setiap menangani pasien TB seharusnya dilakukan pelacakan; jika mendiagnosis TB pada seorang anak maka harus dicari pasien TB dewasa sebagai sumber penularnya (lacak sentripetal); jika menemukan pasien TB dewasa BTA(+), seharusnya anak-anak (terutama balita) yang kontak erat dievaluasi kemungkinan terinfeksi / sakit TB (lacak sentrifugal).
Disclaimer
ISTC telah disepakati oleh organisasi profesi untuk diterapkan dalam penanganan tuberkulosis di Indonesia. Meskipun demikian mengingat keterbatasan dalam hal sarana, prasarana, dan letak geografis serta belum meratanya sumber daya manusia dan masih terdapatnya penyulit penyakit selain TB yang mengenai para pasien tersebut, maka dalam pelaksanaannya ISTC ini dapat disesuaikan dengan situasi dari kondisi yang ada demi kepentingan terbaik pasien.
Beberapa masukan dari Perhimpunan Dokter Spesialis untuk penerapan di Indonesia dicantumkan sebagai addendum.

Standar Internasional Untuk Pelayanan Tuberkulosis Internasional Standards For Tuberculosis Care (Istc)

Supported by
CLINIC FOR CHILDREN
Yudhasmara Foundation
JL Taman Bendungan Asahan 5 Jakarta Indonesia 102010
phone : 62(021) 70081995 – 5703646

Clinical and Editor in Chief :
DR WIDODO JUDARWANTO
email : judarwanto@gmail.com
Copyright © 2009, Clinic For Children Information Education Network. All rights reserved.

Standar Untuk Diagnosis
Standar 1
Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis.
Standar 2
Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 dan sebaiknya 3 kali. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.
Standar 3
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi.
Standar 4
Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.
Standar 5
Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan kriteria berikut: minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari) temuan foto toraks sesuai tuberkulosis dan tidak ada respon terhadap antibiotika speltrum luas (catatan: fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M. Tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis). Untuk pasien ini jika tersedia fasiliti, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan.
Standar 6
Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni paru, pleura, dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay). Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasiliti bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, kumbah lambung, atau induksi dahak).

Standar Untuk Pengobatan
Standar 7

Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai.
Standar 8
Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya telah diketahui. Fase awal seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Etambutol boleh dihilangkan pada fase inisial pengobatan untuk orang dewasa dan anak dengan sediaan apus dahak negatif, tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau penyakit ekstra paru yang berat, serta telah diketahui HIV negatif. Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama 4 bulan. Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh, terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV.
Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi.
Standar 9Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) kepada pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.
Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Caracara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan.
Standar 10
Semua pasien harus dimonitor responnya terhadap terapi, penilaian terbaik pada pasien tuberkulosis ialah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) paling tidak pada waktu fase awal pengobatan selesai (dua bulan), pada lima bulan, dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan kelima harus dianggap gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat (lihat standar 14 dan 15). Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, respon pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya diperlukan dan dapat menyesatkan.
Standar 11
Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respon bakteriologis dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien.
Standar 12
Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan daerah dengan kemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua pasien tuberkulosis sebagai bagian penatalaksanaan rutin. Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pasien tuberkulosis yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV.
Standar 13
Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menemukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat kompleksnya penggunaan serentak obat anti tuberkulosis dan anti retroviral, konsultasi dengan dokter ahli di bidang ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan tuberkulosis, tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih dahulu. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.Standar 14Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinannya akan resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resisten obat, biakan dan uji sensitiviti obat terhadap isoniazid, rifamisin, dan etambutol seharusnya dilaksanakan segera.
Standar 15
Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini kedua. Paling tidak harus digunakan empat obat yang masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan. Caracara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR TB harus dilakukan.

Standar Untuk Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat
Standar 16

Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV) yang mempunyai kontak erat dengan pasien tuberkulosis menular seharusnya dievaluasi dan di tata laksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M. tuberkulosis maupun tuberkulosis aktif.
Standar 17
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku.

ADENDUM
Standar 1

Untuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk evaluasi adalah berat badan yang sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk.
Standar 3
Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya TB paru dan TB milier. Pemeriksaan dahak juga dilakukan, bila mungkin, pada anak.
Standar 6
Untuk penatalaksanaan di Indonesia, diagnosis didasarkan atas pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay) dan kelainan radiografi toraks sesuai TB.
Standar 8
Etambutol boleh dihilangkan pada fase inisial pengobatan untuk orang dewasa dan anak dengan sediaan apus dahak negatif, tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau penyakit ekstra paru yang berat serta telah diketahui HIV negatif.
Secara umum terapi TB pada anak diberikan selama 6 bulan, namun pada keadaan tertentu (meningitis TB, TB tulang, TB milier dan lainlain) terapi TB diberikan lebih lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang lebih lengkap sesuai derajat penyakitnya.
Standar 10
Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks.
Standar 17
Pelaksanaan pelaporan seharusnya difasilitasi dan dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan setempat, sesuai dengan kesepakatan yang dibuat.

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: